Đang tải... (xem toàn văn)
Nhằm nâng cao chất lượng đào tạo, cũng như đáp ứng nhu cầu học tập của học sinh. Bộ môn Y học hiện đại trường Trung cấp Y Dược Tuệ Tĩnh Hà Nội tổ chức biên soạn giáo trình Bệnh học Y học hiện đại dùng cho các đối tượng học sinh trung cấp, chuyên ngành Y sỹ Y học cổ truyền. Sách được biên soạn dựa theo chương trình khung của Bộ Y tế ban hành cho ngành Y sỹ Y học cổ truyền hệ trung cấp. Sách được tập thể các thầy cô giáo Bộ môn Y học hiện đại biên soạn gồm 2 tập: Tập 1 (Nội, Ngoại, Sản phụ), tập 2 (Nhi, Truyền nhiễm, Chuyên khoa, Bệnh xã hội). Mục tiêu chung: sau khi học xong, học sinh có thể trình bày được nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán, nguyên tắc điều trị một số bệnh thường gặp thuộc các khoa Nội, Ngoại, Nhi, Sản phụ, Truyền nhiễm, Chuyên khoa, Bệnh xã hội. Nội dung cuốn sách có thể còn nhiều thiếu sót, rất mong nhận được những y kiến đóng góp của các đồng nghiệp và bạn đọc để lần tái bản sau được hoàn chỉnh hơn.. Xin chân thành cảm ơn! BỘ MÔN Y HỌC HIỆN ĐẠI
Trang 1MỤC LỤC
PHẦN 1: NỘI KHOA
BÀI 1: THĂM KHÁM BỆNH NHÂNBÀI 2: CÁCH LÀM BỆNH ÁNBÀI 3: SỐT CAO VÀ SỐT KÉO DÀIBÀI 4: THĂM KHÁM HỆ TUẦN HOÀN.
BÀI 5: CÁC BỆNH VAN TIM THƯỜNG GẶP.BÀI 6: SUY TIM.
BÀI 7: TĂNG HUYẾT ÁP.
BÀI 8: THĂM KHÁM HỆ HÔ HẤPBÀI 9; VIÊM PHẾ QUẢN CẤP.BÀI 10: VIÊM PHẾ QUẢN MẠNBÀI 11: VIÊM PHỔI THÙYBÀI 12: HEN PHẾ QUẢN.
BÀI 13: THĂM KHÁM HỆ TIÊU HÓA
BÀI 14: HỘI CHỨNG ĐAU BỤNG CẤP VÀ MẠN TÍNHBÀI 15: RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CỦA HỆ TIÊU HÓA.BÀI 16: CHẢY MÁU TIÊU HÓA.
BÀI 17: HỘI CHỨNG GAN TO - LÁCH TOBÀI 18: HỘI CHỨNG CÔ TRƯỞNG.BÀI 19: VÀNG DA.
BÀI 20: XƠ GAN
BÀI 21: LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG.BÀI 22: KHÁM HỆ TIẾT NIỆU.
BÀI 23: ĐÁI RA MÁU - ĐÁI RA MÙ - ĐÁI RA DƯỠNG TRÁP.BÀI 24: ĐÁI RẮT- ĐÁI BUỐT- BÍ ĐÁI- VÔ NIỆU.
BÀI 25: VIÊM CẦU THẬN CẤP.BÀI 26: VIÊM CẦU THẬN MẠN.
BÀI 27: THĂM KHÁM HỆ THẦN KINH.BÀI 28: HỘI CHỨNG HÔN MÊ.
BÀI 29: HỘI CHỨNG LIỆT NỬA NGƯỜI.BÀI 30: LIỆT MẶT
BÀI 31: SUY NHƯỢC THẦN KINH.BÀI 32: VIÊM ĐA DÂY THẦN KINH
BÀI 33: ĐAU DÂY THẦN KINH HÔNG TO.
Trang 2BÀI 34: CÁCH KHÁM HỆ THỐNG CƠ XƯƠNG KHỚP.BÀI 35: VIÊM KHỚP DẠNG THẤP.
BÀI 36: VIÊM QUANH KHỚP VAI BÀI 37: ĐAU THẮT LƯNG
BÀI 38: BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BÀI 39: HỘI CHỨNG THIẾU MÁUBÀI 40: DỊ ỨNG PENICILIN
BÀI 6: LỒNG RUỘT CẤP Ở TRẺ CÒN BÚ.BÀI 7: THOÁT VỊ BẸN.
BÀI 8: THOÁT VỊ BẸN NGHẸT.BÀI 9: SỎI ỐNG MẬT CHỦ.BÀI 10: SỎI THẬN
BÀI 11: SỎI BÀNG QUANG.BÀI 12: ĐẠI CƯƠNG SAI KHỚP.BÀI 13: BONG GÂN.
BÀI 14: ĐẠI CƯƠNG GÃY XƯƠNG BÀI 15: VẾT THƯƠNG PHẦN MỀMBÀI 16: VẾT THƯƠNG MẠCH MÁUBÀI 17: CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO KÍN.BÀI 18: NHIỄM KHUẨN NGOẠI KHOABÀI 19: VIÊM CƠ.
BÀI 20: ÁP XE NÓNG.BÀI 21: ÁP XE LẠNHBÀI 22: ĐỊNH NHỌT.BÀI 23: NHỌT TỔ ONG.BÀI 24: CHÍN MẺ
BÀI 25: BỆNH TRĨ.BÀI 26: RÒ HẬU MÔN
Trang 3BÀI 27: VIÊM TẮC ĐỘNG MẠCH CHI.
PHẦN 3: SẢN PHỤ KHOA.
BÀI 1: CHẨN ĐOÁN THAI NGHÉN.BÀI 2: SẢY THAI
BÀI 3: BĂNG HUYẾT
BÀI 4: RỐI LOẠN KINH NGUYỆT
BÀI 5: NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG SINH SẢN.
BÀI 6: NHỮNG BIỆN PHÁP KẾ HOẠCH HOÁ GIA ĐÌNH.
Trang 4LỜI NÓI ĐẦU
Nhằm nâng cao chất lượng đào tạo, cũng như đáp ứng nhu cầu học tậpcủa học sinh Bộ môn Y học hiện đại trường Trung cấp Y Dược Tuệ Tĩnh Hà Nội tổ chức biên soạn giáo trình Bệnh học Y học hiện đại dùng cho các đối tượng học sinh trung cấp, chuyên ngành Y sỹ Y học cổ truyền.
Sách được biên soạn dựa theo chương trình khung của Bộ Y tế ban hành cho ngành Y sỹ Y học cổ truyền hệ trung cấp.
Sách được tập thể các thầy cô giáo Bộ môn Y học hiện đại biên soạn gồm 2 tập:
Tập 1 (Nội, Ngoại, Sản phụ), tập 2 (Nhi, Truyền nhiễm, Chuyên khoa, Bệnh xã hội).
Mục tiêu chung: sau khi học xong, học sinh có thể trình bày được nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán, nguyên tắc điều trị một số bệnh thường gặp thuộc các khoa Nội, Ngoại, Nhi, Sản phụ, Truyền nhiễm, Chuyên khoa, Bệnh xã hội.
Nội dung cuốn sách có thể còn nhiều thiếu sót, rất mong nhận được những y kiến đóng góp của các đồng nghiệp và bạn đọc để lần tái bản sau được hoàn chỉnh hơn
Xin chân thành cảm ơn!
BỘ MÔN Y HỌC HIỆN ĐẠI
Trang 5BÀI 1, THĂM KHÁM BỆNH NHÂNMỤC TIÊU HỌC TẬP
1 Tiếp xúc với người bệnh và tiến hành khai thác phần hỏi bệnh rồi khám bệnh theo trình tự các bộ máy, lựa chọn, thu thập các triệu chứng,diễn biến của bệnh.
2 Nhận biết, đánh giá được các triệu chứng và tổng hợp thành các hội chứng chính để có hướng chẩn đoán bệnh.
Nếu người bệnh còn ngần ngại, do dự, chưa có lòng tin vào thầy thuốc thì kết quả hạn chế.
2 Tâm lý người bệnh
Cần nhớ rằng tâm lý người bệnh rất mong muốn tìm thấy những nét thiện cảm của thầy thuốc khi tiếp xúc ban đầu Bao nhiêu tâm tư lo lắng,hoang mang về bệnh tật, muốn được giãi bày với hy vọng được chữa khỏi.
3 Về phía người thầy thuốc
Mong muốn được lòng tin của người bệnh cần: ăn mặc gọn gàng, áo choàng sạch sẽ, chỉnh tề, thái độ đúng mực, tinh thần trách nhiệm tốt, tác phong lịch thiệp, nhanh nhẹn, khẩn trương, cảm thông Và điều chủ yếu là phải có chuyên môn để phục vụ tốt với lòng nhân từ của thầy thuốc “lương y phải như từ mẫu”.
Có 2 giai đoạn cần làm để thăm khám bệnh nhân là:
- Hỏi bệnh- Khám bệnh
Hai phần này quan trọng như nhau nên phải tiến hành kỹ lưỡng, chu đáo.
II HỎI BỆNH1 Mục đích
Làm cho người thầy thuốc nắm vững được toàn bộ sự diễn biến của bệnh, từ lúc khởi phát đến lúc bệnh nhân vào viện.
Trang 6Hỏi bệnh là một khâu quan trọng trong việc thăm khám bệnh nhân Nó góp phần làm cho chẩn đoán bệnh nhân được chính xác, việc điều trị cóhiệu quả.
2 Phương pháp
- Thầy thuốc trực tiếp hỏi bệnh nhân Trường hợp bệnh nhân không tiếpxúc được (hôn mê ) thì hỏi người nhà bệnh nhân hoặc những người đưa bệnh nhân đến viện.
- Những câu hỏi nên rõ ràng, đơn giản, dễ hiểu, không nên dùng những từ chuyên môn khó hiểu.
- Trong trường hợp bệnh nhân nặng hoặc cấp cứu, có khi vừa hỏi bệnh,vừa thăm khám, để xử trí kịp thời.
3 Nội dung hỏi bệnh
Ngoài những thủ tục về hành chính (tên, tuổi bệnh nhân, nghề nghiệp, địa chỉ) hỏi bệnh sẽ chú ý đến những điểm sau:
3.1 Lý do bệnh nhân đến khám bệnh: thí dụ, đau bụng, nôn ra máu,
khó thở, bí đái
3.2 Quá trình diễn biến của bệnh trước khi đến bệnh viện:
- Bệnh bắt đầu từ ngày giờ nào, thời gian nào?
- Được khởi phát như thế nào, sau đó tiến triển ra làm sao?
- Đã được xử trí như thế nào? Nên xem những đơn thuốc, những xét nghiệm, sổ y bạ nếu có.
- Hiện tại, bệnh đã tiến triển như thế nào? Không thay đổi hoặc đã giảm đi hoặc đã tăng lên, có những biểu hiện khác?
3.3 Tiền sử của bệnh nhân
- Tiền sử bản thân:
+ Những bệnh chính đã mắc từ nhỏ đến nay
+ Đã được mổ nếu có (viêm ruột thừa, cắt dạ dày )
+ Nếu là phụ nữ nhất thiết phải hỏi tình hình kinh nguyệt, số lần có mang, sinh con, nạo sảy thai
+ Có nghiện rượu, thuốc lá?
Trang 7- Dù bệnh nhân mắc một bệnh ở bộ phận nào, thầy thuốc bao giờ cũng phải khám toàn diện, từ đầu tới chân không bỏ sót một bộ phận nào.- Bệnh nhân nằm ở trên giường, thầy thuốc ngồi bên phải Về sau tùy theo sự cần thiết của khám bệnh có thể để bệnh nhân ngồi, đứng, đi.- Phải coi trọng việc khám lâm sàng Trong nhiều trường hợp, sau khi khám lâm sàng, đã có thể chẩn đoán xác định hoặc hướng chẩn đoán chắc chắn.
- Các thăm dò cận lâm sàng sẽ bổ sung hoặc củng cố cho chẩn đoán lâm sàng.
2.2 Khám bộ phận mà việc hỏi bệnh đã cho hướng
- Khám dạ dày ở một bệnh nhân đau vùng thượng vị- Khám theo trình tự kinh điển: nhìn, sờ, gõ, nghe
2.3 Khám những bộ phận còn lại
Sau khi đã khám bộ phận nghi ngờ bị bệnh, cần khám các bộ phận có như vậy mới phát hiện được đầy đủ những triệu chứng của bệnh và gópphần cho chẩn đoán bệnh được chính xác.
- Trong phần khám thực thể, người thầy thuốc nên:
Trực tiếp nhận xét những chất thải như đờm, chất nôn, nước tiểu nhấtlà nghi ngờ về tính xác thực của các chất này.
- Tự tay khám họng, thăm trực tràng, thăm âm đạo nếu thấy cần thiết.- Sau khi đã khám toàn diện bệnh nhân, kết hợp với phần hỏi bệnh, người thầy thuốc có thể chẩn đoán sơ bộ và bắt đầu điều trị bệnh nhân.- Song, để cho chẩn đoán được chính xác, cần phải tiến hành một số thăm dò cận lâm sàng.
IV THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG
Việc thăm dò này phụ thuộc vào yêu cầu cụ thể của từng trường hợp bệnh nhân, đồng thời cả vào khả năng trang bị của từng cơ sở y tế.- Thông thường, đối với bất kỳ bệnh nhân nào, người ta cho làm một số xét nghiệm cơ bản một cách nhất loạt Thí dụ như: công thức máu,
Trang 8nước tiểu (protein niệu, đường niệu), phân (ký sinh trùng), chiếu X.quang tim - phổi.
- Các thăm dò cận lâm sàng có rất nhiều và ngày càng tăng, càng hiện đại hơn theo những bước tiến chung của khoa học kỹ thuật.
Người thầy thuốc cần chọn lọc những thăm dò cần thiết, có giá trị, dễ thực hiện và ít tốn tiền.
Sau đây là một số thăm dò cận lâm sàng thường dùng:
1 Xét nghiệm: về hình thái, sinh hóa, vi khuẩn, tế bào, miễn dịch của:
- Máu
- Các chất thải tiết: nước tiểu, phân, chất nôn
- Các dịch chọc hút được: nước não tủy, dịch màng bụng, màng phổi, màng ngoài tim
2 Chiếu chụp X.quang3 Siêu âm
4 Ghi điện tim
5 Nội soi và sinh thiết
Các bộ phận: ổ bụng, thực quản, dạ dày, tá tràng, đại tràng và trực tràng, phế quản
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
1 Hãy nói về tầm quan trọng của việc tiếp xúc với bệnh nhân?
2 Mục đích của việc hỏi bệnh và những điểm cần thiết khi hỏi bệnh?3 Bốn bước thăm khám và nội dung chính của từng bước khi khám bệnh?
Trang 9BÀI 2,CÁCH LÀM BỆNH ÁNMỤC TIÊU HỌC TẬP
1 Sau khi đã hỏi thăm và khám bệnh, cần làm bệnh án: Cần ghi chép trung thành đầy đủ, có chọn lọc theo trình tự các phần trong bệnh án.2 Viết sạch sẽ, rõ ràng, đầy đủ, có hệ thống liên tục, theo dõi diễn biến của bệnh và phương pháp điều trị người bệnh.
3 Một bệnh án phải thể hiện là một tài liệu học tập chuyên môn, một tư liệu nghiên cứu khoa học và là một cơ sở pháp lý cần được bảo quản.
NỘI DUNGI ĐẠI CƯƠNG
Bệnh án là một văn bản ghi chép tất cả những điều cần thiết mà người thầy thuốc thu hoạch được sau khi hỏi và thăm khám bệnh nhân qua một quá trình phân tích và tổng hợp thận trọng Bệnh án giúp chúng ta:Nhận định và đánh giá được những triệu chứng cơ bản để chẩn đoán bệnh được đúng và điều trị có hiệu quả.
- Theo dõi diễn biến của bệnh nhân hàng ngày trong lúc nằm viện và tình trạng bệnh nhân khi ra viện.
- Tổng kết được kinh nghiệm điều trị và nghiên cứu khoa học được dễ dàng.
II YÊU CẦU CỦA MỘT BỆNH ÁN
Bệnh án là một tài liệu quan trọng, vì vậy cần phải:
- Làm kịp thời: làm ngay sau khi bệnh nhân vào viện Sau đó tiếp tục ghichép đầy đủ những diễn biến và xử trí hàng ngày, ghi chép có hệ thống trình tự thời gian nhất định.
- Viết rõ ràng, rành mạch, không viết tắt, không dùng ngoại ngữ (nếu không cần thiết).
- Ghi có trọng điểm, nêu nên được những đặc điểm chính và cách diễn biến của bệnh.
- Ghi đầy đủ các chi tiết cần thiết, không bỏ sót triệu chứng và mỗi triệu chứng phải được mô tả kỹ lưỡng toàn diện, khách quan những yêu cầu phải trung thực và chính xác.
Bệnh án phải được lập luận trên cơ sở phân tích tổng hợp để có thể chẩn đoán chính xác, điều trị khỏi bệnh.
- Phải được lưu trữ bảo quản cẩn thận để có thể tham khảo những lần vào viện sau; làm tài liệu nghiên cứu khoa học và làm những chứng cứ pháp lý khi cần truy cứu.
Trang 10Mức độ giá trị của một bệnh án không chỉ biểu hiện chủ yếu về trình độ chuyên môn mà còn về tinh thần trách nhiệm, lương tâm của người thầythuốc.
III NỘI DUNG BỆNH ÁN
Bệnh án nội khoa thường in sẵn, gồm có các phần chính sau đây:Phần hành chính
Ngày giờ vào viện, vào khoa:BHYT/Thu phí/Miễn
Những phần trên ghi ngay lúc vào viện còn những phần sau sẽ điền vàocuối lúc ra viện:
Ngày giờ ra viện:
Ngày giờ chuyển viện: (nếu có)Ngày giờ tử vong: (nếu có)Tổng số ngày nằm viện điều trị:
Tình trạng bệnh nhân và kết quả điều trị khi ra viện
2 Phần chuyên môn: (Xem bài thăm khám bệnh nhân).2.1 Lý do vào viện: có thể một hoặc nhiều lý do
2.2 Hỏi bệnh: quá trình diễn biến của bệnh2.3 Tiền sử:
- Tiền sử bản thân- Tiền sử gia đình
2.4 Khám bệnh:
- Khám toàn thân- Khám các cơ quan
- Làm một số xét nghiệm cận lâm sàng
2.5 Chẩn đoán bệnh
- Chẩn đoán bệnh chính- Chẩn đoán bệnh kèm theo
Trang 11- Chẩn đoán phân biệt
2.6 Ghi chép những ngày sau: phần theo dõi và điều trị:
- Ghi trong các tờ bệnh lịch, tất cả những diễn biến hàng ngày (hoặc hàng giờ):
triệu chứng so với lúc ban đầu tăng hoặc giảm, những triệu chứng mới xuất hiện, có những biến chứng gì, cách điều trị cụ thể.
- Kết quả các giấy xét nghiệm cận lâm sàng cũng phải được dán theo tính chất từng loại (XN máu riêng, nước tiểu riêng, X.quang riêng ) và theo thứ tự thời gian.
- Tổng kết khi bệnh nhân ra viện.
- Tất cả các tài liệu trong bệnh án phải sạch sẽ, rõ ràng và có trình tự thời gian, được bảo quản tốt Bệnh nhân và những người không có trách nhiệm không được xem bệnh án Sau khi bệnh nhân ra viện, bệnh án phải được lưu giữ trong tủ hồ sơ lưu trữ của y vụ.
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
1 Nội dung của một bệnh?
2 Bệnh án là gì? Tác dụng của một bệnh án?3 Yêu cầu của một bệnh án?
Trang 12BÀI 3, SỐT CAO VÀ SỐT KÉO DÀIMỤC TIÊU HỌC TẬP
1 Nếu được các mức độ của sốt và các kiểu sốt.
2 Trình bày được các nguyên nhân của sốt để có thái độ xử trí kịp thời ở tuyến Y tế cơ sở hoặc chuyển lên tuyến trên.
NỘI DUNGI ĐẠI CƯƠNG1 Định nghĩa:
Cơ thể luôn sản xuất ra nhiệt năng để giữ cho thân nhiệt ở một mức hằng định cần cho sự sống.
Đo bằng nhiệt kế: bình thường thân nhiệt là 37C (vị trí đo ở miệng và ở trực tràng thường cao hơn ở nách 0,5 – 0,6°C).
Sốt là khi thân nhiệt đo bằng nhiệt kế cao quá mức bình thường, biểu hiện trạng thái bệnh lý và là một phản ứng của cơ thể đối với nhiều nguyên nhân gây bệnh.
2 Mức độ của sốt: có 4 mức độ:
- Hơi sốt hoặc sốt nhẹ:37,5°CSốt vừa:38-38,5°C
Sốt cao: 39-40°CSốt rất cao: trên 40°C
3.2 Sốt dao động:
Sốt dai dẳng, nhưng biểu đồ rất đặc hiệu: trên một nền nhiệt độ bình thường, có những lúc nhiệt độ vọt lên cao 39-40°C, sau vài giờ trở lại nhiệt độ bình thường Sự lên vọt nhiệt độ có thể vài lần trong một ngày, có khi không theo một chu kỳ nhất định nào Gặp trong bệnh nhân nhiễm khuẩn máu, viêm màng trong tim bán cấp.
3.3 Sốt có chu kỳ:
Là một kiểu sốt cơn: trong đó 1 đợt sốt vài ba ngày hoặc 5-7 ngày, rồi mới hết sốt, nhưng lại tiếp theo đến một đợt sốt khác, gặp trong các bệnh: sốt rét cơn, sốt hồi qui.
Trang 133.4 Sốt kéo dài:
Khi sốt liên tục trên 3 tuần lễ.
4 Nguyên nhân của sốt:
Sốt có nhiều nguyên nhân Xác định nguyên nhân của sốt, nhất là sốt kéo dài, nhiều khi khó khăn Cần phải xem xét kỹ các đặc điểm của đường nhiệt độ và những dấu hiệu toàn thân, chức năng, phối hợp với sốt; hỏi bệnh nhân kỹ lưỡng, chú ý các tiền sử của bệnh nhân; khám bệnh toàn diện về lâm sàng và bổ sung những thăm khám cận lâm sàngcần thiết.
Sau đây là những nguyên nhân thường gặp của sốt cao và kéo dài:
4.1 Các bệnh nhiễm khuẩn
- Các bệnh nhiễm khuẩn do các vi trùng thông thường gây nên+ Các nhiễm khuẩn đường hô hấp trên: răng, họng, xoang, amidan.+ Phổi và tim (viêm phổi, viêm màng trong tim )
+ Gan và đường mật (áp xe gan, viêm đường mật )+ Bộ tiết niệu (viêm mủ bể thận )
- Các nhiễm khuẩn do có hạ bạch cầu hoặc bạch cầu không tăng:+Lao
+ Các nhiễm khuẩn Gram âm: Thương hàn, bệnh do Salmonella+ Nhiễm vi rút.
4.2 Các bệnh ký sinh trùng: sốt rét.
4.3 Các bệnh máu ác tính: bệnh bạch cầu cấp, bệnh Hodgkin, bệnhSarcom Lympho.
4.4 Các ung thư ở sâu: gan, thận, phổi.
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
a) Áp xe gan
b) Viêm túi mật cấpc) Viêm phế quản cấpd) Viêm phổi
e) Lao phổi.
Trang 143 Một bệnh nhân nam 50 tuổi ho, đau ngực, khó thở trong 3 ngày Sốt cao 40°C, nghe phổi thấy ran nổ.
Anh (chị) nghĩ nhiều đến bệnh gì?a) Viêm phế quản cấp
b) Viêm phổic) Lao phổi.
4 Một thanh niên 25 tuổi đi công tác ở tỉnh Hòa Bình 1 tuần lễ, sau về nhà được 1 ngày thì lên cơn sốt cao 40°C Người mệt mỏi, đau đầu, hơilú lẫn Có triệu chứng thiếu máu.
Anh (chị) nghĩ đến bệnh gì? Và cho biết làm xét nghiệm gì để xác định bệnh.
Trang 15BÀI 4, THĂM KHÁM HỆ TUẦN HOÀNMỤC TIÊU HỌC TẬP
1 Khai thác được các triệu chứng chức năng của hệ tuần hoàn.2 Thăm khám có trình tự và đúng phương pháp hệ tuần hoàn.
3 Nghe được tiếng tim bình thường và phát hiện được các dấu hiệu bệnh lý.
NỘI DUNG
I TRIỆU CHỨNG CHỨC NĂNG HỆ TUẦN HOÀN
Các bệnh về tuần hoàn bao gồm tim và các mạch máu, có nhiều triệu chứng chức năng Những dấu hiệu chức năng chính thường gặp là:
1 Khó thở
Là dấu hiệu thường gặp, bao giờ cũng có và có sớm Tùy theo nguyên nhân và giai đoạn của suy tim, khó thở có nhiều mức độ và hình thái khác nhau Có 3 giai đoạn khó thở:
1.1 Khó thở khi gắng sức:
Người bệnh không cảm thấy khó chịu, chỉ khi gắng sức mới khó thở: mang xách nặng, chạy vội, lên thang gác khó thở càng rõ khi cố gắng càng nhiều.
1.2 Khó thở thường xuyên:
Luôn cảm thấy khó thở, khi nằm càng khó thở, phải ngồi dậy để dễ thở hơn Tư thế bệnh nhân luôn phải ngồi dựa vào tường vào ghế, có khi nằm phủ phục.
Nghỉ ngơi cũng khó thở, khi vận động khó thở càng tăng hơn.
1.3 Khó thở xuất hiện từng cơn:
Khi suy tim cấp, đưa đến những cơn khó thở đột ngột như:
- Cơn hen tim: Người bệnh như nghẹt thở, thở nhanh, nông, tim đập nhanh khám không có dấu hiệu về hen phế quản mà có dấu hiệu suy tim trái.
- Phù phổi cấp: Khó thở đột ngột, dữ dội, đau tức ngực, phải ngồi dậy để thở, khạc ra nhiều bọt màu hồng - khám có dấu hiệu suy tim trái.
2 Đánh trống ngực
Cảm giác tim đập mạnh Trống ngực là do thay đổi nhịp tim nhanh, chậm, ngoại tâm thu, bệnh nhân cảm thấy tim đập rộn ràng, lúc đều, lúc không, làm cho Sợ hãi, lo lắng, nghẹt thở Gặp trong các bệnh tim: bệnhvan tim, cơ tim, bệnh tăng huyết áp, cường tuyến giáp.v.v
Trang 16Cảm giác đánh trống ngực hết, khi nhịp tim trở lại bình thường.
3 Đau vùng trước tim
Có khi đau âm ỉ, có khi đau nhói ở vùng mỏm tim, có khi sờ vào cũng thấy đau; đau có thể ở bên ngực trái hoặc lan lên vai rồi xuống cánh tay;cẳng tay và các ngón tay Gặp trong các bệnh: cơn đau thắt ngực do co thắt động mạch vành, nhồi máu cơ tim, viêm màng ngoài tim.
4 Ho và khạc ra máu
Trong bệnh hẹp lỗ van 2 lá máu ứ ở phổi, khi bệnh nhân gắng sức, phổi bị xung huyết, đưa đến họ ra máu; thường lượng máu ra ít một và nghỉ ngơi thì bớt đi.
Trong phù phổi cấp, bệnh nhân khạc ra bọt màu hồng, kèm theo hốt hoảng đau ngực, khó thở nhiều.
5 Phù
Phù tim thường bắt đầu ở vùng thấp trước, thường là một dấu hiệu chậm, khả năng bù của tim đã giảm và có máu ứ ở ngoại biên Lúc đầu, phù tim xuất hiện thường về buổi chiều rõ hơn: phù hai mắt cá chân, mubàn chân, nằm nghỉ ngơi thì giảm hoặc hết phù, nhưng dấu hiệu suy tim vẫn còn (gan to, tĩnh mạch cổ nổi) Trong suy tim nặng thì phù toàn thânhoặc ứ đọng trong các màng bụng, màng phổi.
6 Dấu hiệu xanh tím
Phản ánh tình trạng thiếu oxy, màu sắc da và niêm mạc bệnh nhân có thể xanh tím xảy ra lúc đầu ở môi, móng tay, móng chân, sau khi làm việc nặng; về sau dấu hiệu xanh tím có thể xuất hiện toàn thân Một số bệnh tim bẩm sinh cũng gây dấu hiệu xanh tím như bệnh Fallot 4 v.v
8 Các triệu chứng khác
- Mệt: không phải là đặc hiệu của bệnh tim mạch, xong có ý nghĩa khi xảy ra ở một bệnh nhân tim mạch Do giảm cung lượng tim là cơ lực giảm sút.
- Đái ít: thường xảy ra ở người suy tim, dịch ứ trệ gây phù.
Trang 17- Tê các ngón: do rối loạn chức năng trong bệnh của động mạch, làm cothắt mạch máu ở các ngón Nếu đi xa, có cảm giác chuột rút ở bắp chân, đau bắp chân, phải xoa bóp cho đỡ đau.
II KHÁM THỰC THỂ HỆ TUẦN HOÀN
Khám thực thể hệ tuần hoàn là khám theo trình tự một cách hệ thống tim mạch và các bộ phận có liên quan, từ đó có thể biết được các bệnh do tim mạch gây ra và các cơ quan khác ảnh hưởng tới tim mạch như thế nào.
1 Khám toàn thân1.1 Thể trạng:
- Thể trạng gầy, béo, cân nặng.
- Màu sắc da, niêm mạc: tím tái, xanh nhợt, vàng - Phù: mức độ vị trí phù hoặc không phù.
- Tuyến giáp: tuyến giáp to, có rung miu, có tiếng phổi, gặp trong bệnh Basedow.
- Động mạch cảnh: Đập mạnh và chìm sâu trong hở van động mạch chủ(mạch Corrigan).
- Đo huyết áp động mạch và huyết áp tĩnh mạch.
1.3 Các chi và móng ngón:
Phát hiện móng chân, móng tay dùi trống trong suy tim, trong một số bệnh tim bẩm sinh; thay đổi hình dạng móng tay khum vồng lên như mặtkính đồng hồ trong một số bệnh về tim mạch; có thể gặp chín mé trong viêm tắc động mạch đầu ngón tay, trong viêm màng trong tim nhiễm khuẩn.
2 Khám tim
Tư thế người bệnh: Nằm ngửa, cởi bỏ áo vùng ngực, thở đều, tư thế nghỉ ngơi, thoải mái Người thầy thuốc ngồi bên trái người bệnh.- Khám theo trình tự: Nhìn, sờ, gõ, nghe.
2.1 Nhìn:
Trang 18Quan sát lồng ngực, vùng đập tim của tim:
Mỏm tim: Bình thường, mỏm tim đập ở khoảng liên sườn 4 trái, trên đường qua giữa xương đòn trái Khi thất trái giãn to, mỏm tim đập ở dưới thấp, khoảng liên sườn 5 hoặc 6 chếch ra phía đường nách trước.Lồng ngực: Bình thường đập đều đặn, hai bên cân bằng Nếu người bệnh đã có tim to từ nhỏ, lồng ngực có thể bị biến dạng, nhô ra phía trước Trong bệnh tâm phế mạn tính, lồng ngực cũng có thể lệch, vẹo.
2.2 Sờ:
Sờ vùng trước tim, bàn tay thầy thuốc áp lên thành ngực, xác định vị trí và mỏm tim đập Trong bệnh hẹp van 2 lá, có thể sờ thấy rung miu tâm trương; trong bệnh hở van 2 lá có thể thấy rung miu tâm thu; trong bệnh còn ống động mạch sẽ thấy rung miu liên tục, mạnh vào cuối tâm thu.
2.3 Gō:
Gõ tim để xác định vị trí và kích thước tim trên lồng ngực Gõ từ phía trên xuống phía dưới, từ ngoài vào trong: từ khoảng liên sườn 2 trái, lần lượt xuống phía dưới, từ đường nách trước vào phía xương ức, tìm giớihạn vùng dục tương đối và tuyệt đối Bình thường diện đục bên phải lồng ngực không quá bờ phải xương ức và diện đục bên trái không vượtquá xương đòn trái.
2.4 Nghe:
Nghe tim là phần quan trọng nhất trong việc khám tim vì nó cung cấp nhiều triệu chứng có giá trị chẩn đoán.
2.4.1 Cách nghe tim: Dùng ống nghe có loa nghe, loại màng trống
Nghe tim ở 3 tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa, nằm nghiêng trái, ngồi hoặc đứng.
Một số biện pháp có thể làm khi cần như: Nghiệm pháp gắng sức: chạy tại chỗ, bảo bệnh nhân nhịn thở để phân biệt tiếng cọ màng tim hay tiếng cọ màng phổi
2.4.2 Nghe ở các ổ tim:
Có 4 ổ van tim chính:
- Ô van hai lá: Vị trí mỏm tim, ở kẽ liên sườn 4-5, trên đường giữa
xương đòn
- Ô van ba lá: Ở vùng sụn sườn thứ 6, sát bờ trái mũi ức.
Ô van động mạch chủ: Ở kẽ liên sườn 2 bên phải, cách bờ phải xương
- Ổ van động mạch phổi: Ở kẽ liên sườn 2 bên trái, cách bờ trái xương
ức
Trang 19Ngoài ra, còn có ổ Frb - Botkin ở liên sườn 3 trái, cách bờ trái xương ức3cm.
2.4.3 Tiếng tim bình thường:
Mỗi chu chuyển tim có 2 tiếng: T1 và T2.
- Tiếng thứ nhất - T1: Trầm, dài “bùm” nghe đồng thời với lúc mạch
đập, sau đó là im lặng ngắn.
- Tiếng thứ hai - T2: Ngắn, thanh “tặc” đồng thời với lúc mạch chìm,
sau đó là im lặng dài.
T1 nghe rõ ở mỏi tim, T2 nghe rõ ở đáy tim.
Khi nghe tim, chú ý đến các yếu tố cường độ và nhịp điệu của tim Trongsinh lý bình thường, tiếng tim nghe rõ, cường độ tim đập mạnh khi gắng sức, khi hồi hộp, xúc động: khi chơi thể thao, nhịp tim đập nhanh hơn, nhưng vẫn đều đặn Khi nghỉ ngơi tiếng tim trở lại bình thường.
+T1 và T2 cường độ bằng nhau và biên độ bằng nhau gọi là nhịp tim thai, phản ánh một tình trạng suy tim nặng, tiên lượng xấu.
+ Tiếng ngựa phi: tim nhịp 3 đặc biệt, sinh ra do suy thất trái (rõ ở mỏm tim), hoặc suy thất phải (ở cạnh mũi ức) biểu hiện suy cơ tim nặng.
- Các tiếng thổi ở tim:
Tiếng thổi xuất hiện trong dòng máu xoáy mạnh và theo thời gian di chuyển sang một chu chuyển tim, ra có 2 loại tiếng thổi:
Tiếng thổi tâm thu: lúc tim co bóp Tiếng thổi tâm trương: lúc tim giãn nghỉ.
Muốn phân biệt 2 loại tiếng thổi dựa vào:
+ Mạch: Tiếng thổi cùng một lúc với mạch đập là tiếng thổi tâm thu, nếu
sau mạch là tiếng thổi tâm trương.
+ Tiếng tim: Nếu tiếng thổi thay thế hoặc tiếp theo ngay sau T1 là tiếng thổi tâm thu, nếu thay thế hoặc ngay sau T2 là tiếng thổi tâm trương.Khi xuất hiện tiếng thổi ở tim, cần nói rõ các tính chất sau đây của một tiếng thổi:
Trang 20- Ở thì nào (tâm thu hay tâm trương)- Nghe rõ nhất ở ổ van nào?
- Hướng lan truyền của tiếng thổi
- Tiếng thổi thay đổi như thế nào khi bệnh nhân thay đổi tư thế- Âm sắc (êm dịu, ráp, phụt mạnh).
Tùy theo có thương tổn hay không có thương tổn ở van tim, người ta chia tiếng thổi ra:
- Tiếng thổi thực tổn: Các van tim bị hở hoặc hẹp như trong bệnh hở vanhai lá, hở van động mạch chủ.
- Tiếng thổi chức năng: Tiếng thổi do các lỗ van rộng ra mà không có tổn
thương, do tim giãn ra, như trong bệnh thiếu máu.
- Tiếng thổi tâm thu có thể là thực tổn, gặp trong các bệnh hẹp, hở lỗ van tim hoặc là chức năng trong các bệnh như thiếu máu Còn tiếng thổitâm trương luôn luôn là một tiếng thổi thực tổn.
- Các tiếng bất thường khác:
+ Clac mở van hai lá: Gặp trong bệnh hẹp van 2 lá xuất hiện đầu thời kỳtâm trương, nghe gọn, đanh, rõ nhất ở vùng mỏm tim Tiếng Clac mở là do áp lực nhĩ trái cao, làm mở van hai lá đã có tổn thương xơ dính cũ.+ Tiếng rung tâm trương: Là dấu hiệu quan trọng trong hẹp van 2 lá - nghe rõ ở mỏm tim, nghe như tiếng vê dùi trống; không đều, thô và mạnh, tiếng rung tâm trương thường xảy ra sau T2, sau tiếng Clac mở van 2 lá.
+ Tiếng cọ màng ngoài tim: Nghe thô như hai miếng da cọ vào nhau, nghe thấy ở giữa tim không lan Thường gặp trong viêm màng ngoài tim.
III CÁC PHƯƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG1 X.quang tim mạch
Chiếu - chụp (chụp các tư thế thẳng, chếch phải trước, chếch trái trước và nghiêng 90°) Chụp thường hoặc chụp có kèm theo uống thuốc cản quang qua thực quản Mục đích để phát hiện hình ảnh X.quang tim mạch bình thường hoặc bất thường.
- Hình ảnh X.quang tim mạch bình thường tư thế thẳng:Bên tim phải có 2 cung:
1- Cung trên: tĩnh mạch chủ trên2- Cung dưới: nhĩ phải.
Bên tim trái có 3 cung:
Trang 211- Cung trên: quai động mạch chủ2- Cung giữa: thân động mạch chủ3- Cung dưới: thất trái.
- Tư thế chếch phải trước:
Phần tiếp xúc với cơ hoành là thất phải.
Điểm D: điểm gặp giữa tĩnh mạch chủ trên và nhĩ phải.Điểm D’: điểm gặp giữa nhĩ phải và cơ hoành
Điểm G: điểm gặp giữa động mạch phổi và thất tráiĐiểm G : điểm gặp giữa thất trái và cơ hoành.
Trong trường hợp bệnh lý hẹp hở van tim, hình ảnh các cung tim đều thay đổi.
2 Điện tâm đồ:
Hiện nay đã trở thành một trong những thăm dò cơ bản về tim mạch, giúp cho thầy thuốc lâm sàng trong việc chẩn đoán và theo dõi bệnh về tim mạch: các bệnh van tim, loạn nhịp, bệnh động mạch vành
3 Siêu âm tim
Là một phương pháp thăm dò, cho thấy rõ hình thái và hoạt động của tim, cũng như các mạch máu lớn có liên quan đến tim.
Ngoài ra còn có các phương pháp cận lâm sàng khác.
4 Tâm thanh cơ đồng đồ:
Đường ghi các tiếng tim và hoạt động co giãn tim và các mạch máu lớn.
5 Phương pháp thông tim huyết động:
Để giúp chẩn đoán và điều trị các bệnh về tim và mạch máu trong các bệnh viện chuyên khoa.
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
1 Trên sơ đồ vẽ, anh (chị) phác thảo các ổ van và vị trí của từng ổ trên lâm sàng?
2 Trong các tiếng bất thường của tim sau đây, anh (chị) hãy điền vào phía trước chữ đúng (Đ), sai thích hợp:
A Tiếng thổi tâm thu có thể là tiếng thổi thực tổn hoặc là tiếng thổi chức năng.
B Tiếng thổi tâm trương chỉ có thể chỉ là chức năng.C Tiếng thổi liên tục gặp trong bệnh còn ống động mạch.D Rung tâm trương là dấu hiệu của hẹp van 2 lá.
Trang 22BÀI 5, CÁC BỆNH VAN TIM THƯỜNG GẶPMỤC TIÊU HỌC TẬP
1 Trình bày được các triệu chứng chính của các bệnh tim thường gặp.2 Nếu được chẩn đoán và nguyên tắc điều trị các bệnh van tim thường gặp
3 Tuyên truyền và hướng dẫn cho mọi người cách phòng và hạn chế tiến triển của bệnh.
NỘI DUNGI ĐẠI CƯƠNG
A HẸP VAN HAI LÁ
Hẹp van hai lá là một bệnh van tim thường gặp ở nước ta Theo GS Đặng Văn Chung và Khoa Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai, hẹp van hai lá chiếm tỷ lệ 40,3% số người mắc bệnh tim.
- Đây là một bệnh nặng, có nhiều biến chứng luôn đe dọa tính mạng củabệnh nhân.
II NGUYÊN NHÂN
Tuyệt đại đa số các trường hợp hẹp van hai lá do bệnh thấp tim gây nên, phụ nữ mắc nhiều hơn nam giới.
III TRIỆU CHỨNG1 Lâm sàng
1.1 Triệu chứng chức năng:
- Hồi hộp, đánh trống ngực.
- Đau vùng trước tim hay vùng sau bả vai trái.
- Khó thở, nhất là khi gắng sức Đây là triệu chứng chức năng chủ yếu đối với bệnh nhân hẹp van hai lá Về sau bệnh nhân khó thở thường xuyên kể cả khi nằm ngủ.
+ Tiếng thổi tiền tâm thu: thô và ngắn.
Đặt bàn tay vào mỏm tim có thể thấy rung miu tâm trương Trong trườnghợp nhịp tim đập quá nhanh hay loạn nhịp tim hoàn toàn thì không nghe thấy tiếng rung tâm trương và tiếng thổi tiền tâm thu
- Ở đáy tim: tiếng thứ hai (T2) mạnh và tách đôi.
Trang 232 Cận lâm sàng2.1 Chụp X.quang
- Phim thẳng: Cung giữa trái phình to Rốn phổi đậm.
- Phim nghiêng trái: Tâm nhĩ trái to ra dè ép vào thực quản và đẩy thực quản sang một bên.
2.2 Điện tâm đồ:
- Dày nhĩ trái
- Trục điện tim: Trục phải hoặc trục xu hướng phải- Dày thất trái.
2.3 Siêu âm Doppler tim:
Là xét nghiệm quan trọng, đánh giá cấu trúc và diện tích lỗ van.- Trên siêu âm 3D và TM: van 2 lá dày, vôi hóa, lỗ van hẹp.
- Trên Doppler: tăng độ chênh áp tâm trương giữa tâm nhĩ trái và thất trái.
IV TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG1 Tiến triển
Bệnh tiến triển trong một thời gian dài không có biểu hiện gì hoặc được thầy thuốc phát hiện tình cờ trong một đợt khám sức khỏe toàn diện Về sau các biến chứng ở phổi xuất hiện như khó thở, ho ra máu, cơn hen tim hoặc phù phổi cấp Khi đã có suy tim phải, bệnh nhân có những triệuchứng phù, gan to, môi tím, tĩnh mạch cổ nổi.
2 Biến chứng
2.1 Tắc động mạch:
- Tắc động mạch não- Tắc động mạch phổi- Tắc động mạch thận.
2.2 Nhiễm khuẩn:
- Viêm màng trong tim bán cấp.
- Bội nhiễm phổi: viêm phổi, viêm phế quản- Cơn thấp tim tái phát.
2.3 Loạn nhịp:
- Ngoại tâm thu
- Loạn nhịp hoàn toàn
- Cuối cùng cần lưu ý những tai biến về tim khi thai nghén hoặc lúc chuyển dạ đẻ Sau mỗi lần chửa đẻ, bệnh trở nên nặng hơn.
V CHẨN ĐOÁN
1 Chẩn đoán xác định hẹp van hai lá
Trang 24- Chủ yếu dựa vào tiếng rung tâm trương: nếu phát hiện được tiếng rung tâm trương là chắc chắn.
- Muốn quyết định phải dựa vào cận lâm sàng (X.quang, siêu âm, điện tâm đồ).
2 Chẩn đoán giai đoạn hẹp van hai lá
Theo bảng phân loại suy tim của Khoa Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai, người ta chia ra làm 4 giai đoạn như sau:
- Giai đoạn 1: Hẹp van hai lá, nhưng bệnh nhân vẫn sinh hoạt bình
thường, chưa có các triệu chứng chức năng, kể cả khi gắng sức.
- Giai đoạn 2: Hẹp van hai lá, đã có hội chứng gắng sức (khó thở, đánh
trống ngực, ho từng cơn khi gắng sức, nhưng chưa có biểu hiện rõ ràng của suy tim phải.
- Giai đoạn 3: Hẹp van hai lá, khó thở nhiều, đã có suy tim phải, nhưng
điều trị suy tim có hồi phục.
- Giai đoạn 4: Hẹp van hai lá với tình trạng suy tim nặng, không thể
phục hồi được.
VI ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG BỆNH1 Điều trị
- Đối với bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật thì điều trị phẫu thuật là tốt nhất (giai đoạn 2-3), mổ tách van hai lá Trong trường hợp hẹp khít có thể nong van hoặc sửa van, thay van.
- Đối với bệnh nhân không có dấu hiệu chức năng và chưa có chỉ định phẫu thuật thì điều trị nội khoa là chủ yếu Điều trị nội khoa là việc cần thiết để chuẩn bị cho phẫu thuật.
- Điều trị nội khoa bao gồm:
+ Chế độ ăn uống và lao động hợp lý+ Chống thấp khớp tái phát
+ Điều trị suy tim
2 Phòng bệnh
Chủ yếu là phải tìm mọi biện pháp để ngăn ngừa bệnh thấp tim, nguyên nhân gây ra bệnh hẹp van hai lá.
B HỞ VAN HAI LÁI ĐỊNH NGHĨA
Hở lỗ van hai lá là tình trạng lỗ van hai lá không được khép kín lúc tâm thu thất Do đó, một ít máu sẽ trào ngược bất thường từ thất trái lên nhĩ trái.
II NGUYÊN NHÂN
Trang 25Hoặc bệnh nhân được phát hiện khi khám sức khỏe Về sau làm việc chóng mệt mỏi và khó thở.
+ Hở chức năng: Tiếng thổi nhẹ, không chiếm hết thì tâm thu, ít lan xa lên nách và mất đi khi thay đổi tư thế.
2 Triệu chứng cận lâm sàng2.1 X.quang.
- Nhĩ trái to, di động và đập theo thì tâm thu.- Thất trái to ra.
2.2 Siêu âm tim Doppler: là xét nghiệm quyết định, đánh giá cấu trúc
và mức độ hở van.
- Trên siêu âm 2D và TM: van 2 lá dày, vôi hóa, lỗ van hở.- Trên Doppler hở dòng 2 lá.
IV TIẾN TRIỂN
Nhanh hay chậm tùy vào mức độ hở nhiều hay ít Để đảm bảo nhu cầu oxy cho cơ thể, tim trái phải làm việc nhiều, dần dần to ra và dẫn tới suy tim.
V CHÂN ĐOÁN
- Dựa vào tiếng thổi tâm thu với 4 đặc điểm trên.
Trang 26- Hở van hai lá thường phối hợp với hẹp (bệnh hai lá): Ngoài tiếng thổi tâm thu còn có tiếng rung tâm trương Bệnh tiến triển đến suy tim nhanhhơn là hở hay hẹp đơn thuần.
VI ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG BỆNH1 Điều trị
- Vấn đề chính là phòng các bệnh không chuyển sang suy tim bằng chế độ ăn uống và nghỉ ngơi hợp lý.
- Điều trị nguyên nhân gây suy tim.
- Nếu có chỉ định, có thể phẫu thuật chỉnh hình hoặc lắp van nhân tạo.
2 Phòng bệnh
- Phòng bệnh thấp tim và ngăn ngừa cơn tái phát.
- Đề phòng và điều trị sớm, tích cực phát hiện bệnh nhiễm khuẩn.- Lựa chọn bệnh nhân kỹ và đảm bảo kỹ thuật khi mổ để tránh những trường hợp hở do chấn thương.
C HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦI ĐẠI CƯƠNG
- Do bị hở, van động mạch chủ đóng không kín trong thời kỳ tâm trương nên một phần máu chảy ngược lại từ động mạch chủ vào tâm thất trái, làm cho tâm thất trái phải làm việc nhiều dẫn tới giãn to và suy.
- Trong thời kỳ tâm thu, thất trái phải bóp mạnh nên huyết áp tâm thu tăng lên.
- Trái lại, trong thời kỳ tâm trương một lượng máu chảy ngược lại thất trái, nếu huyết áp tâm trương hạ xuống.
II NGUYÊN NHÂN
- Do thấp tim làm viêm màng trong tim: Bệnh Corrigan.
- Do giang mai: Viêm động mạch chủ, lan rộng tới các mép van và van, chứ không phải tổn thương trực tiếp ở van: Bệnh Hốt sơn (Hodgson).- Các nguyên nhân ít gặp như viêm màng trong tim có loét và sùi do nhiễm khuẩn, chấn thương, bẩm sinh
III TRIỆU CHỨNG1 Triệu chứng ở tim1.1 Nhìn:
Nhìn vào lồng ngực thấy mỏm tim đập rất mạnh, nếu đặt lòng bàn tay vào vùng tim thấy mỏm tim dội mạnh.
1.2 Nghe tim:
Là biện pháp tốt nhất giúp cho chẩn đoán, triệu chứng chính là tiếng thổitâm trương với các đặc điểm sau:
Trang 27- Nghe rõ ở van động mạch chủ.- Cường độ nhẹ, êm.
- Lan dọc xuống theo bờ trái xương ức, có khi tới tận mỏm tim Tiếng thổi này còn nghe rõ ở ổ Erb Botkin (liên sườn ba cạnh bờ trái xương ức).
2 Triệu chứng ngoại biên
2.1 Các dấu hiệu mạch máu ngoại biên: thường rõ, giúp ta khẳng
định thêm các triệu chứng nghe tim.
- Động mạch cổ đập mạnh, làm đầu hơi lắc lư theo nhịp tim (dấu hiệu Musset).
- Mạch nảy mạnh, căng rồi chìm nhanh Thường thấy rõ ở mạch quay (mạch Corrigan).
- Đầu ngón chân, ngón tay tím, rồi lại đỏ theo nhịp tim.
2.2 Huyết áp tâm thu tăng, huyết áp tâm trương giảm: nên số huyết
2 Biến chứng
- Suy tim trái biểu hiện bởi các cơn khó thở cấp thường xảy ra về đêm (cơn hen tim hoặc phù phổi cấp) Dần dần tim phải cũng suy, rồi suy toàn bộ với các dấu hiệu phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, môi tím.- Viêm màng trong tim bán cấp nhiễm khuẩn.
- Cơn đau thắt ngực.
V CHẨN ĐOÁN
1 Chẩn đoán dựa vào:
- Tiếng thổi tâm trương.
Trang 28- Huyết áp tâm thu tăng, tâm trương hạ.
2 Chẩn đoán nguyên nhân dựa vào:
- Tuổi: trẻ nghĩ nhiều đến thấp tim.
- Tiền sử bệnh (tiền sử thấp tim, giang mai).- Xét nghiệm.
VI ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG
Điều trị nguyên nhân đồng thời điều trị triệu chứng
1 Điều trị nguyên nhân
- Thấp tim: tiếp tục điều trị thấp tim và phòng tái phát.- Giang mai: điều trị có hệ thống bệnh giang mai.
- Điều trị tích cực có hệ thống bệnh giang mai.
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
1 Anh (chị) hãy so sánh những đặc điểm của tiếng thổi tâm thu thực tổntrong bệnh hở van hai lá với tiếng thổi tâm thu chức năng?
2 Triệu chứng lâm sàng cơ bản để chẩn đoán hẹp van hai lá tiếng rung tâm trương Đúng? Sai?
3 Phân biệt đúng - sai các triệu chứng của hở van động mạch chủ bằngcách khoanh tròn “Đ” hoặc “S” dưới đây:
1- Có tiếng thổi tâm trương ở mỏm; Đ S
2- Có rung tâm trương ở ổ van động mạch chủ; Đ S3- Có tiếng thổi tâm trương ở van động mạch chủ; Đ S4- Huyết áp tâm thu giảm, huyết áp tâm trương tăng; Đ S5- Huyết áp tâm thu tăng, huyết áp tâm trương giảm; Đ S6- Mạch nảy mạnh, chìm nhanh; Đ S
4 Phân biệt đúng, sai các câu sau đây bằng khoanh tròn vào “Đ” hoặc “S”
1- Trong điều trị các bệnh van tim, điều cơ bản là điều trị tích cực và triệtđể thấp khớp cấp; Đ S
2- Chế độ làm việc hợp lý không quá sức để ngăn ngừa chuyển sang suy tim; Đ S
Trang 293- Khi đã có dấu hiệu của suy tim, vẫn chỉ điều trị giống như thấp khớp cấp; Đ S
4- Tuyên truyền cho mọi người bị mắc bệnh thấp khớp cấp hoặc khi đã mắc bệnh van tim cần đăng ký khám sức khỏe thường xuyên hay định kỳ ở cơ sở y tế; Đ S
Trang 30BÀI 6, SUY TIM
MỤC TIÊU HỌC TẬP
1 Nêu được các nguyên nhân của suy tim.
2 Nếu được các triệu chứng chính và nguyên tắc điều trị suy tim.3 Theo dõi, chăm sóc và xử trí ban đầu bệnh nhân bị suy tim, ngăn ngừa suy tim tiến triển.
NỘI DUNGI ĐẠI CƯƠNG
Suy tim là hậu quả cuối cùng của các bệnh van tim, bệnh xơ tim và các bệnh khác ảnh hưởng đến hoạt động của tim Trong điều kiện sinh lý luôn có sự điều hòa để đảm bảo sự thăng bằng giữa hoạt động của tim và nhu cầu của cơ thể Khi suy tim, sự thăng bằng đó mất đi, tim không đủ khả năng để đảm bảo nhu cầu của ngoại biên nữa.
Vì vậy, suy tim có thể định nghĩa: Suy tim là trạng thái bệnh lý trong đó cung lượng tim không đủ đáp ứng nhu cầu có thể về mặt oxy trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân.
Về phân loại, có suy tim trái, suy tim phải, biểu hiện lâm sàng khác nhauvà thể thứ ba là suy tim toàn bộ.
II NGUYỄN NHÂN1 Suy tim trái
Do các bệnh gây ứ máu trong thất trái hoặc thất phải làm việc nhiều nêngiãn ra đưa đến suy Những nguyên nhân thường gặp:
- Tăng huyết áp.
- Một số bệnh van tim: Hở van hai lá, hở hay hẹp van động mạch chủ.- Các tổn thương của cơ tim: Nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim (do thấp tim,nhiễm khuẩn hay nhiễm độc).
- Một số rối loạn nhịp tim: Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, cơn nhịp nhanh thất, Blốc nhĩ thất hoàn toàn.
- Một số bệnh tim bẩm sinh: Còn ống động mạch, hẹp eo động mạch chủ.
2 Suy tim phải
Do mắc một số bệnh phổi và dị dạng lồng ngực, cột sống.
- Các bệnh phổi mạn tính như hen phế quản, viêm phế quản mạn, giãn phế quản, bệnh bụi phổi
- Các dị dạng lồng ngực- Gù, vẹo cột sống.Một số bệnh tim mạch:
Trang 31- Hẹp van hai lá
- Hẹp động mạch phổi
- Thông liên nhĩ, thông liên thất.
3 Suy tim toàn bộ
- Gồm các nguyên nhân đưa đến suy tim trái và suy tim phải.- Cường giáp trạng: Bệnh Basedow.
- Thiếu vitamin B1.- Thiếu máu nặng.
III TRIỆU CHỨNG1 Suy tim trái
1.1 Triệu chứng chức năng:
Gồm các triệu chứng biểu hiện tình trạng ứ huyết ở phổi:
- Khó thở: Là triệu chứng thường gặp nhất Lúc đầu chỉ khó thở khi gắng sức, về sau khó thở thường xuyên, bệnh nhân nằm cũng khó thở Có khi khó thở thành cơn kịch phát như cơn hen tim, cơn phù phổi cấp.- Ho: Thường xảy ra vào ban đêm hay khi gắng sức Thường ho khan, nhưng có khi họ ra đờm lẫn máu.
Chú ý: Ho có thể là dấu hiệu bắt đầu cho một cơn khó thở kịch phát.
1.2 Triệu chứng thực thể:
Khám tim:
- Nhìn và sờ thấy mỏm tim đập hơi lệch sang trái.
- Nghe: Ngoài triệu chứng có thể gặp của một số bệnh van tim, đã gây
nên suy tim trái, ta thường thấy 3 dấu hiệu:+ Nhịp tim nhanh
+ Tiếng ngựa phi
+ Tiếng thổi tâm thu chức năng ở mỏm.
Ngoài ra, trong đa số các trường hợp, huyết áp tâm thu giảm, huyết áp tâm trương bình thường hoặc hơi tăng nên số huyết áp chênh lệch bị nhỏ lại.
1.3 Triệu chứng cận lâm sàng:
- X.quang: Cung dưới phía trái phình to, cả hai bên phổi bị mờ nhất là vùng rốn phối.
- Điện tâm đồ+ Trục trái
+ Dày nhĩ trái và dày thất trái.
- Siêu âm tim: Giãn buồng thất trái, dày thành thất trái, tỷ lệ tống máu giảm.
Trang 322 Suy tim phải
Gồm các triệu chứng biểu hiện tình trạng ứ máu ngoại biên
2.1 Triệu chứng chức năng
- Khó thở: Khó thở thường xuyên, có thể ít hoặc nhiều nhưng khác với suy tim trái là không có các cơ khó thở kịch phát và không tăng lên ở tư thế nằm.
- Tím: Nhẹ thì chỉ tím ở môi, nặng thì tím cả mặt, đầu, ngón tay, ngón chân hay toàn thân.
- Ngoài ra, bệnh nhân hay có cảm giác đau tức ở vùng hạ sườn phải (dogan to và đau).
2.2 Triệu chứng thực thể:
- Tĩnh mạch cảnh ngoài nổi to và di động Ấn vào vùng gan càng nổi to
hơn (phải hồi gan - tĩnh mạch cổ dương tính).
- Gan to đều, mặt nhẵn, bờ tù mềm, khi sờ vào gan thấy đau Lúc đầu,
khi được điều trị, gan nhỏ lại (gan đàn xếp) về sau, do ứ máu lâu nên gan không thể nhỏ được nữa và trở nên cứng.
- Phù: Mềm, lúc đầu chỉ ở hai chân Về sau, phủ toàn thân, thậm chí có
+ Dày nhĩ phải, dày thất phải.
Siêu âm tim: Giãn buồng thất phải, dày thành thất phải.
3 Suy tim toàn bộ
Là bệnh cảnh của suy tim phải ở mức độ nặng.- Khó thở thường, phù toàn thân.
- Gan to nhiều, tĩnh mạch cổ nổi to.- X.quang: Tim to toàn bộ.
- Điện tâm đồ: Có biểu hiện của dày cả hai thất.- Siêu âm tim.
Trang 33- Thuốc lợi tiểu: Hypothiazid, Lasix, Aldactone.
Chú ý: Khi dùng kéo dài bổ sung thêm Kali Clorua để tránh hạ Kali máu.Thuốc trợ tim: Thường dùng các Glucosid trợ tim thuộc nhóm Digitalis và Strophantin.
+ Trong trường hợp suy tim cấp, người ta thường dùng trợ tim tác dụng nhanh, tiêm tĩnh mạch như Uabain hoặc Lanatosid C (biệt dược:
- Các thuốc thường dùng: Risordan, Lenitral, Nepressol.
4 Điều trị nguyên nhân
Ngoài những biện pháp điều trị chung, ta còn phải áp dụng một số biện pháp đặc biệt, tùy theo từng nguyên nhân đã gây ra suy tim.
- Nếu do thiếu Vitamin B1 thì phải điều trị bằng Vitamin B1.
- Nếu do Basedow phải điều trị bằng kháng giáp trạng tổng hợp hay cắt bỏ tuyến giáp.
5 Phòng bệnh
- Phòng và điều trị thấp tim.
- Điều trị tích cực các bệnh toàn thể có thể dẫn tới suy tim.
Trang 34- Thực hiện nghiêm chỉnh chế độ nghỉ ngơi, ăn uống và thuốc men khi đã xuất hiện suy tim.
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
1 Hãy nêu các nguyên nhân chính gây suy tim từng loại:Suy tim trái
Suy tim phảiSuy tim toàn bộ
2 Hãy đánh dấu (+) các triệu chứng sau đây vào cột suy tim thích hợp:
1 Khó thở theo tư thế và có thể biến thành cơn khó thở kịch phát2 Khó thở thường xuyên nhưngkhông có cơn khó thở kịch phát vàkhông tăng lên ở tư thế nằm
3 Phù, tím da và niêm mạc4 Gan to, tĩnh mạch cổ nổi to5 Ho khan hoặc đờm lẫn ít máu
3 Phân biệt đúng - sai các biện pháp điều trị suy tim dưới đây bằng cách khoanh tròn vào Đ hoặc S
1- Chỉ cần dùng thuốc trợ tim là đủ; Ð S2- Chế độ nghỉ ngơi, ăn uống hợp lý
Tùy theo mức độ suy tim là cơ bản ; Ð S
3- Kết hợp với các thuốc trợ tim và lợi tiểu; Ð S
4- Điều trị tích cực các bệnh toàn thể gây suy tim; Ð S5- Phòng và điều trị triệt để thấp khớp cấp; Ð S
Trang 35BÀI 7, TĂNG HUYẾT ÁPMỤC TIÊU HỌC TẬP
1 Nếu được định nghĩa và triệu chứng lâm sàng của tăng huyết áp.2 Nêu được các biến chứng của tăng huyết áp.
3 Trình bày được nguyên tắc điều trị và theo dõi, quản lý bệnh nhân tăng huyết áp.
4 Giáo dục và hướng dẫn bệnh nhân phòng bệnh và phòng biến chứng.
NỘI DUNG1 Định nghĩa
Theo Tổ chức Y tế Thế giới và Hiệp hội Tăng huyết áp quốc tế đều thống nhất gọi là tăng huyết áp khi huyết áp động mạch tối đa lớn hơn hoặc bằng 140 mmHg và/ hoặc huyết áp động mạch tối thiểu lớn hơn hoặc bằng 90 mmHg.
2 Phân loại
2.1 Phân loại theo chỉ số huyết áp.
* Theo JNC 7: Phân độ Huyết áp cho người >18 tuổi
(mmHg) trương (mmHg)Huyết áp tâm
Tiền Tăng huyết áp 120-139 và/hoặc 80-89Tăng huyết áp giai đoạn 1 140-159 và/hoặc 90 - 99Tăng huyết áp giai đoạn 2 ≥ 160 và/hoặc ≥ 100
* Theo WHO năm 1999
Loại Huyết áp tâm thu(mmHg)
Huyết áp tâm trương(mmHg)
Trang 36* Theo WHO năm 2003
Huyết áp tâmtrương(mmHg)
2.1 Phân loại tăng huyết áp theo giai đoạn bệnh (Theo WHO)
Cách phân loại tăng huyết áp theo mức độ nặng nhẹ của các tổn
thương hay biến chứng do tăng huyết áp gây ra được chia thành 3 giai đoạn:
- Giai đoạn I: Không có một dấu hiệu tổn thương thực thể nào, chỉ khi
đo có huyết áp tăng mà thôi.
- Giai đoạn II: Bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu tổn thương
thực thể sau:
+ Dày tâm thất trái thấy được trên X.quang, điện tim, siêu âm tim.+ Hẹp lan rộng hay khu trú các động mạch võng mạc
+ Protein niệu và hoặc Creatinin huyết tương tăng nhẹ.
- Giai đoạn III: Bệnh nhân đã có tổn thương ở các cơ quan:
+ Tim: có suy thất trái.
+ Não: có chảy máu não, tiểu não hay thân não.
+ Mắt: có chảy máu hay xuất tiết võng mạc, có thể có phù gai thị + Ngoài ra có thể có: Cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim.
Huyết khối động mạch trong sọ gây nhũn não.Phồng tắc động mạch.
Suy thận.
2.3 Phân loại tăng huyết áp theo nguyên nhân
Dựa theo nguyên nhân tăng huyết áp được chia làm hai loại: tăng huyết áp thứ phát và tăng huyết áp nguyên phát.
Tăng huyết áp thứ phát: Còn gọi là tăng huyết áp triệu chứng khi tìm
thấy nguyên nhân Những nguyên nhân chính:
+ Thận: Viêm cầu thận cấp, viêm đài bể thận, sỏi thận, thận đa nang, ứ
nước bể thận, hẹp động mạch thận.
+ Nội tiết: Cường Aldosteron tiên phát, phì đại thượng thận bẩm sinh,
hội chứng Cushing, u tuỷ thượng thận, tăng calci máu.
Trang 37+ Nguyên nhân khác: Hẹp eo động mạch chủ, nhiễm độc thai nghén,
thuốc tránh thai, thuốc Corticoid
Các nguyên nhân nói trên chiếm từ 11- 15% các trường hợp tăng huyết áp.
- Tăng huyết áp nguyên phát: Còn gọi là tăng huyết áp bệnh nếu không tìm thấy nguyên nhân và chiếm từ 85 – 89% các trường hợp tăng huyết áp.
2.4 Phân loại tăng huyết áp theo thể bệnh
- Tăng huyết áp thường xuyên: Con số huyết áp lúc nào cũng cao, tuy có lúc cao nhiều, có lúc cao ít Trong loại này có thể phân biệt:
+ Tăng huyết áp lành tính: Tiến triển chậm, ít biến chứng.+ Tăng huyết áp ác tính: Tiến triển nhanh, nhiều biến chứng.
- Tăng huyết áp không thường xuyên: Con số huyết áp lúc cao, lúc bìnhthường Tăng huyết áp cơn trên cơ sở huyết áp bình thường hoặc gần bình thường có những cơn tăng vọt.
- Tăng huyết áp dao động (tăng huyết áp tạm thời): Huyết áp tăng thất thường, huyết áp thay đổi qua các lần do, khi hồi hộp và trở lại bình thường khi nghỉ ngơi, khi trạng thái tinh thần yên tĩnh.
3 Biến chứng của tăng huyết áp
Khi bệnh tăng huyết áp phát triển đến một giai đoạn nhất định gây tổnthương đến các cơ quan, tổ chức khác thì mới xuất hiện biến chứng.Động mạch:
+ Mạch nhanh: Nhiều hay ít do tăng tần số tim.
+ Mạch căng: Do xơ cứng thành động mạch và do áp lực trong lòng mạch
tăng (soi đáy mắt: Phù gai thị, xuất huyết võng mạc).
- Tim: Tâm thất trái dày lên, cơ tim giãn ra, khả năng co bóp đàn hồi của
tim giảm, thất trái giãn dẫn đến suy tim trái Động mạch vành cũng dần dần bị xơ vữa do tăng huyết áp thúc đẩy gây ra thiếu máu cơ tim cục bộ làm xuất hiện những cơn đau thắt ngực, mức độ nặng có thể gây nhồi máu cơ tim, nó được coi là yếu tố đe dọa trong bệnh mạch vành.
- Não: Tăng huyết áp làm cho lòng động mạch não hẹp lại, gây cản trở
tuần hoàn, giảm lưu lượng máu đến nuôi tổ chức não gây ra tình trạng thiếu máu não, đôi khi tắc mạch não gây ra nhồi máu não.
Nếu vượt qua giới hạn đó một số động mạch nhỏ bị giãn ra, máu ào vàocác mao mạch làm nứt các thành mạch dễ làm cho dịch huyết tương dễ
Trang 38tràn vào khoảng kẽ gây phù não Nếu tăng huyết áp kéo dài các ổ hoại tử và chảy máu não sẽ xuất hiện.
- Thận: Hoại tử động mạch thận dẫn đến tăng Aldosteron thứ phát gây
ứ nước, muối, làm tăng thể tích máu càng làm nặng thêm tình trạng tăng huyết áp Suy thận.
4 Các yếu tố nguy cơ tăng huyết áp
- Lượng muối ăn vào.- Uống rượu., chất có ga- Hút thuốc lá.
- Béo bụng.
- Yếu tố tâm lý.(stress)- Tuổi >60(nam), >65(nữ).- Yếu tố gia đình.
5 Điều trị
5.1 Điều trị bằng thay đổi lối sống
- Hạn chế: Muối, mỡ ( thay mỡ động vật bằng mỡ thực vật), rượu, cà phê.
- Bỏ hẳn thuốc lá.- Tránh Stress.
- Ăn nhiều trái cây, rau và các chế phẩm bơ sữa ít béo, với lượng mỡ bão hòa thấp.
- Thường xuyên thể dục, thư giãn, vận động thể lực đều đặn ( đi bộ nhanh)
- Duy trì cân nặng bình thường.- Đảm bảo giấc ngủ.
5.2 Dùng thuốc
5.2.1 Trường hợp tăng huyết áp thường xuyên (phải theo đơn nếu
không tụt huyết áp gấp gây đột quỵ).
Nguyên tắc: Hạ áp, lợi tiểu, an thần.
Thực hiện phác đồ theo bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới
Bước I:
- Đối với người tăng huyết áp dưới 45 tuổi, thuốc đầu tiên cần dùng làthuốc chẹn Bêta hoặc thuốc ức chế men chuyển đổi Angiotensin (Captopril).
- Đối với người tăng huyết áp trên 45 tuổi, thuốc đầu tiên cần dùng là thuốc lợi tiểu.
Trang 39Nếu điều trị như vậy mà huyết áp xuống thì giữ ở liều tác dụng Nếu huyết áp không xuống hoặc xuống quá ít thì tăng dần liều Nếu huyết ápkhông xuống thì chuyển sang bước II.
Bước II:
- Phối hợp hai thứ thuốc lợi niệu + Chẹn bêta hoặc ức chế men
Angiotensin Nếu huyết áp không xuống hoặc xuống quá ít thì tăng dần liễu Nếu huyết áp không xuống thì chuyển sang bước III.
Bước III:
Phối hợp thuốc lợi tiểu + Chẹn bêta với một trong 4 loại thuốc sau đây:Hydralazin, alpha methyldopa, clonidin, guanethidin Nếu không đỡ thì phối hợp thuốc lợi niệu- chẹn bêta với 2, 3 trong các thuốc nói trên.
5.2.2 Đối với trường hợp tăng huyết áp giới hạn:
Không cần dùng thuốc chống tăng huyết áp, chỉ cần dùng thuốc an thần kết hợp với thay đổi lối sống.
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
1 Anh (chị) hãy cho biết khi nào gọi là tăng huyết áp?
2 Anh (chị) hãy kể những biến chứng thường gặp của tăng huyết áp?3 Một bệnh nhân nam giới 70 tuổi, được chẩn đoán là tăng huyết áp do xơ mỡ động mạch đã được nằm điều trị tại bệnh viện, nay gửi về tiếp tục điều trị tại Y tế cơ sở, anh(chị) cho biết cách quản lý theo dõi bệnh nhân này như thế nào?
Trang 40BÀI 8, THĂM KHÁM HỆ HÔ HẤPMỤC TIÊU HỌC TẬP
1 Khai thác được các triệu chứng chức năng hệ hô hấp.
2 Thăm khám có trình tự đúng và phương pháp khám hệ hô hấp.
3 Nghe tiếng phổi bình thường và phát hiện được các dấu hiệu bệnh lý.NỘI DUNG
I TRIỆU CHỨNG CHỨC NĂNG HỆ HÔ HẤP
Các bệnh về hô hấp có nhiều triệu chứng chức năng Những triệu chứng này thường gặp do:
- Chủ quan: Người bệnh cảm thấy, kể lại cho ta biết: Ho, đau ngực, khạcnhiều đờm…
- Hoặc do khám mà thấy: Triệu chứng tím môi, khó thở, ho ra máu Những triệu chứng chức năng chính thường gặp là:
1 Ho
Thông thường ho là một phản xạ tống ra khỏi đường hô hấp các dị vật từ ngoài vào (như: thức ăn bị vướng mắc) hoặc các chất dịch, đờm ở phế quản hay phổi tiết ra.
- Ho là một triệu chứng thường gặp, nhưng tùy nguyên nhân mà tính chất về giá trị triệu chứng khác nhau:
1.1 Nguyên nhân:
- Ở trẻ nhỏ: Viêm họng, viêm Amiđan, VA.
- Ở người lớn: Viêm họng cấp và mạn, viêm thanh quản, viêm amiđan, lao phổi(ho dai dẳng), các bệnh cấp và mạn tính về phổi, cuống phổi, màng phổi, suy tim, họ do thần kinh, ho do thói quen.